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Sleep Laboratory Referral Form
Sleep Questionnaire
Please fill out the referral form below:
We are a Southern Cross Affiliated Provider
Sleep & Breathing (NZ) Limited
Ascot Office Park, Level 3, Building B
93-95 Ascot Avenue, Greenlane East
P O Box 109-409, Newmarket
Auckland 1149
Fax: 09 638 6022
Telephone: 09 638 5255
Email: referrals@nzrsi.health.nz
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Auckland 1149
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Telephone: 09 638 5255
Email: referrals@nzrsi.health.nz
| PATIENT'S DETAILS | |||||||||||||||||||
| Title* | |||||||||||||||||||
| First Name* | |||||||||||||||||||
| Surname* | |||||||||||||||||||
| Address* | |||||||||||||||||||
| NHI | |||||||||||||||||||
| Date of Birth* | |||||||||||||||||||
| Example: 29/03/1969 | |||||||||||||||||||
| Phone (H)* | |||||||||||||||||||
| Example: (649)845-0088 | |||||||||||||||||||
| Phone (W) | |||||||||||||||||||
| Example: (649)845-0088 | |||||||||||||||||||
| Mobile | |||||||||||||||||||
| Example: (64)21-456789 | |||||||||||||||||||
| REFERRAL REQUESTED | |||||||||||||||||||
REFERRAL REQUESTED |
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| Note: Patients with tonsillar hypertrophy, anatomical nasal obstruction, or mucosal nasal obstruction (not responding to medical therapy) should first be seen by an Otolaryngologist. | |||||||||||||||||||
TYPE OF INVESTIGATION |
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| CLINICAL DETAILS | |||||||||||||||||||
| Epworth sleepiness score = ___/24 | |||||||||||||||||||
| REFERRING DOCTOR | |||||||||||||||||||
| Referring Doctor* | |||||||||||||||||||
| Date* | |||||||||||||||||||
| Example: 23/01/2010 | |||||||||||||||||||
| Phone* | |||||||||||||||||||
| Example: (649)845-0088 | |||||||||||||||||||
| Fax | |||||||||||||||||||
| Address | |||||||||||||||||||
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Customer Service |
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